希望するコース	事務局木曜夏コース（大宮） 　 事務局土曜秋コース（東京） 経営者木曜夏コース（大宮）　 経営者 土曜秋コース（東京） 《参加費》 事務局コース10,000円/人（全5回）、経営者コース15,000円/人（全6回）
団体名
団体代表者名
団体郵便番号	〒 - 例：123-4567(半角)
団体住所
団体電話番号	例：123-456-7890(半角)
団体FAX番号	例：123-456-7890(半角)
団体HP　URL
団体の主な活動 ※簡単に100文字程度
団体の主な支援メニュー	起業支援　 就業支援　 活動評価　 講座・勉強会実施 マッチング　 交流会　 政策提言　 場所・備品貸し 融資　 相談窓口　 情報掲示　 その他
団体の主な支援対象	ＮＰＯ　 ボランティア団体　 サークル団体　 中小企業 学生 個人（学生以外）　 商店　 その他団体
主な支援対象地域 ※複数記入可	例：東京都千代田区、埼玉県三郷市、千葉県我孫子市
参加者氏名
参加者ふりがな
参加者役職
参加者が携わっている主な業務
参加者年令	才
参加者性別	男 女
連絡先E-mail	メールアドレス半角入力 メールアドレス (再度入力) ※ご注意：このメールアドレスに登録内容の確認や事務局からのお知らせが送信されます。必ずご連絡の取れるものをご入力下さい。
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この講座で学んでみたいこと・関心のあること（参加理由） ※200文字程度必須
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※申込内容により、講座の主旨（地域中間支援機関の担い手育成）に合わないと判断
された場合、ご参加をお断りすることがありますので、予めご了承ください。